Aanvraagformulier

 

Onderstaand formulier kunt u gebruiken om een medisch onderzoek aan te vragen in het kader van uw aanvraag voor mentorschap en/of bewindvoering bij het kantongerecht of wilsbekwaamheid beoordeling voor een (levens)testament en algemene volmacht op verzoek van uw notaris. Uw gegevens worden alleen hiervoor gebruikt.  

E-mail adres

Aanmelder: naam, adres, postcode, plaats en telefoonnummer:

Betrokkene: naam, geboortedatum, verblijfplaats:

Medische diagnose (specialist, datum) en huidige behandelend arts

Beoogt bewindvoeder en/of mentor

  

 

www.decates-specialistouderengeneeskunde.nl